Informe de alta hospitalaria en Word — 6 plantillas editables [2026]

Un informe de alta hospitalaria en Word es el documento clínico y administrativo que resume el episodio asistencial hospitalario del paciente. Su régimen jurídico está regulado por la Orden SCO/3122/2006 del Ministerio de Sanidad que aprueba el modelo de Informe Clínico de Alta, por el Real Decreto 1093/2010 sobre el conjunto mínimo de datos (CMBD) de la historia clínica, por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente (artículos 15-17 sobre historia clínica) y por la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Es documento obligatorio en el Sistema Nacional de Salud tras cada alta hospitalaria.

Estas seis plantillas en Word cubren los usos más habituales del informe de alta: modelo genérico estándar conforme a la SCO/3122/2006 con estructura de 13 apartados canónicos; específico para medicina interna con enfoque de pluripatología y reconciliación de la medicación conforme al Proceso Asistencial Integrado del Paciente Pluripatológico (PAI-PPP); quirúrgica con detalle de técnica realizada, hallazgos intraoperatorios y cuidados de la herida; de urgencias con estructura ágil para alta directa sin ingreso e inclusión del triaje Manchester/SET; obstétrica adaptada al parto y puerperio conforme a la Estrategia de Atención al Parto Normal del SNS y las guías SEGO con registro de cribados neonatales; y bilingüe español + inglés para turistas internacionales, residentes extranjeros y usuarios de la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) del Reglamento (CE) 883/2004.

Cada plantilla es un archivo .docx editable en A4 vertical con los 13 apartados canónicos exigidos por la Orden SCO/3122/2006: identificación administrativa completa (paciente, centro, servicio, médico responsable con nº colegiado y MIR); motivo del ingreso con circunstancia (programado, urgente, traslado); antecedentes personales (alergias, hábitos tóxicos, médicos, quirúrgicos, obstétrico-ginecológicos, familiares) y tratamiento habitual con reconciliación de la medicación domiciliaria; historia de la enfermedad actual con evolución cronológica; exploración física al ingreso con constantes vitales, antropometría y por aparatos; pruebas complementarias (analítica, imagen, ECG, endoscopia, anatomía patológica, microbiología); evolución y comentarios con interconsultas y sesiones clínicas; diagnósticos al alta con principal y secundarios codificados en CIE-10-ES conforme al CMBD del RD 1093/2010; procedimientos realizados codificados en CIE-10-PCS; tratamiento y recomendaciones al alta con medicación prescrita, cambios respecto a la domiciliaria, recomendaciones no farmacológicas (dieta, actividad, cuidados específicos), educación sanitaria y signos de alarma; seguimiento con AP y consultas externas; incapacidad temporal; información complementaria (documentos entregados); firmas del médico responsable y del paciente con sello del centro; y cláusula de protección de datos personales conforme al RGPD Art. 6.1.c y 9.2.h y a la LOPDGDD 3/2018.

Más abajo te explicamos qué modelo elegir según el servicio hospitalario, cómo cumplimentar cada apartado con precisión clínica y administrativa, qué errores comprometen la calidad del informe (diagnóstico principal mal codificado, reconciliación de la medicación omitida, ausencia de signos de alarma, cifras de constantes vitales sin unidades) y qué buenas prácticas siguen los hospitales acreditados que han conseguido informes de alta que sirven de verdad como puente asistencial entre hospital y Atención Primaria y como base de facturación por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD).

6 plantillas de informe de alta hospitalaria en Word

Cada modelo está optimizado para A4 vertical conforme a la Orden SCO/3122/2006, al RD 1093/2010 y a la Ley 41/2002.

Qué modelo de informe de alta elegir según el servicio hospitalario

El servicio hospitalario y el tipo de episodio determinan cuál de las 6 plantillas usar:

• Si necesitas el modelo estándar SNS: usa la plantilla #01 (genérico). Estructura canónica de 13 apartados conforme a la Orden SCO/3122/2006 y al CMBD del RD 1093/2010 con codificación CIE-10-ES.
• Si trabajas medicina interna con pluripatología: usa la plantilla #02 (medicina interna). Con enfoque PAI-PPP, índice PROFUND y reconciliación de la medicación obligatoria al alta según SEFH y Estrategia Seguridad SNS.
• Si trabajas cirugía o CMA: usa la plantilla #03 (quirúrgica). Detalle de técnica quirúrgica, hallazgos, anatomía patológica, cuidados de la herida y seguimiento postquirúrgico.
• Si trabajas urgencias hospitalarias (SUH): usa la plantilla #04 (urgencias). Estructura ágil para alta directa con triaje Manchester/SET y criterios de retorno.
• Si trabajas obstetricia: usa la plantilla #05 (obstétrica). Detalle del parto, puerperio, estado del recién nacido con Apgar, y cribados neonatales (talón, auditivo, pulsioximetría cardiopatías).
• Si atiendes pacientes internacionales: usa la plantilla #06 (bilingüe ES+EN). Con TSE del Reglamento (CE) 883/2004 y codificación ICD-10 internacional.

Cómo cumplimentar el informe de alta con precisión

1. Selecciona el modelo según el servicio hospitalario: genérico, medicina interna, quirúrgica, urgencias, obstétrica o bilingüe.
2. Descarga el .docx y ábrelo en Word, Google Docs o LibreOffice Writer. Los tres respetan A4 vertical con los 13 apartados canónicos.
3. Cumplimenta la identificación administrativa completa: paciente con DNI/NIE/pasaporte/TSE, centro, servicio, unidad/cama, fechas y horas de ingreso y alta, tipo de alta (domicilio, traslado, HaD, voluntaria, éxitus), médico responsable con nº colegiado y MIR.
4. Describe la enfermedad actual cronológicamente: redacción narrativa desde el inicio de los síntomas hasta la valoración inicial en el ingreso. La historia clara facilita la comprensión del médico de AP posteriormente.
5. Registra la exploración con constantes y unidades: TA mmHg, FC lpm, FR rpm, Tª ºC, SpO2 %, peso kg, talla cm, IMC kg/m². Sin unidades el dato es interpretable de varias formas.
6. Codifica el diagnóstico principal y secundarios con CIE-10-ES: obligatorio para el CMBD del RD 1093/2010. Sin codificación correcta el episodio no puede facturarse por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) y el hospital pierde financiación por complejidad.
7. Realiza reconciliación de la medicación al alta: compara la medicación pautada al alta con la domiciliaria previa al ingreso (incluye automedicación, fitoterapia, OTC). Documenta MEDICAMENTOS AÑADIDOS, SUSPENDIDOS y con DOSIS MODIFICADAS con motivos. La reconciliación reduce eventos adversos medicamentosos tras el alta.
8. Enumera signos de alarma con teléfono de urgencias: fiebre >38ºC, sangrado activo, dolor no controlado, disnea súbita, signos específicos según patología. Incluye el teléfono de urgencias hospitalarias para consulta directa.
9. Programa el seguimiento con fecha y motivo: consulta AP, consultas externas hospitalarias por especialidad, pruebas pendientes de resultado y de realizar, rehabilitación, hospitalización a domicilio si aplica.
10. Entrega copia física al paciente con firma acuse: el paciente debe recibir copia del informe de alta y firmar acuse de recibo. Sin acuse la entrega puede ser cuestionada posteriormente en reclamaciones administrativas o legales.

Errores frecuentes que comprometen la calidad del informe

• Diagnóstico principal mal codificado o impreciso: el diagnóstico principal debe ser el motivo principal de la estancia hospitalaria, no el primer diagnóstico realizado. Una codificación errónea del principal cambia el GRD y la facturación del episodio.
• Omitir reconciliación de la medicación: prescribir al alta sin comparar con la medicación domiciliaria previa provoca duplicidades, interacciones y omisiones. La reconciliación es estándar de seguridad del paciente SEFH y Estrategia Seguridad del SNS.
• No enumerar diagnósticos secundarios: las comorbilidades y complicaciones influyen en el GRD por peso complejidad. Un informe sin secundarios infravalora la complejidad del episodio y reduce la financiación del hospital.
• Constantes vitales sin unidades ni contexto: ‘TA 120/80’ sin unidades, o constantes de una sola medición sin contexto (momento del día, situación del paciente) son insuficientes. Registra unidades y momento.
• Ausencia de signos de alarma o teléfono urgencias: el paciente y familia deben saber cuándo consultar urgente y a qué teléfono. Sin signos de alarma explícitos, complicaciones graves postalta pueden ser banalizadas.
• Omitir el consentimiento informado de procedimientos: los procedimientos quirúrgicos e intervencionistas realizados durante el ingreso deben tener consentimiento informado documentado en la historia clínica (art. 8 Ley 41/2002). El informe de alta debe mencionar los procedimientos, no adjuntar los consentimientos.
• No entregar copia al paciente: es obligación legal conforme al art. 15 Ley 41/2002. Sin copia el paciente no puede llevar a AP la información completa del episodio.
• Firmar por MIR sin supervisión del adjunto: los informes de alta deben ser firmados por médico responsable adjunto, no solo por MIR. El MIR puede redactar y firmar como coautor pero la responsabilidad final es del adjunto conforme al RD 183/2008 sobre residentes.

Buenas prácticas de los hospitales acreditados

• Usa la plantilla oficial del centro adaptada a la SCO/3122/2006: la mayoría de hospitales españoles tienen plantilla propia en la historia clínica electrónica (Diraya, Selene, HP-HCIS, IMDH) que ya cumple la Orden estatal. Solo redacta apartados clínicos.
• Codifica en CIE-10-ES desde el propio informe: no dejes la codificación para el servicio de admisión posterior. La codificación por el clínico es más precisa clínicamente que la posterior por administrativos con solo el informe.
• Estructura el tratamiento al alta con reconciliación explícita: ‘MEDICAMENTOS AÑADIDOS’, ‘SUSPENDIDOS’ y ‘CON DOSIS MODIFICADAS’ con motivos. Esta estructura reduce errores del farmacéutico dispensador y del paciente que confunde qué debe tomar tras el alta.
• Da la copia física al paciente antes del alta administrativa: no lo dejes para ‘que la recojan luego’. Muchos pacientes se van sin informe y luego no pueden llevarlo a AP.
• Coordina con AP mediante interconsulta electrónica: además del informe físico, la interconsulta electrónica al médico de familia con los puntos clave del alta acelera la continuidad asistencial. Muchos servicios de salud autonómicos tienen sistema de mensajería clínica interoperable.

Checklist final antes de firmar el informe de alta

Antes de firmar el informe de alta, verifica que: la identificación administrativa está completa (paciente, centro, servicio, unidad/cama, fechas y horas ingreso/alta, tipo de alta, médico responsable con nº colegiado y MIR); el motivo del ingreso y la circunstancia están claros; los antecedentes personales incluyen alergias, hábitos tóxicos, médicos, quirúrgicos, obstétrico-ginecológicos y familiares; el tratamiento habitual domiciliario al ingreso está listado (reconciliación); la enfermedad actual está redactada cronológicamente; la exploración física al ingreso incluye constantes vitales con unidades y exploración por aparatos; las pruebas complementarias relevantes están documentadas; la evolución durante el ingreso está clara con interconsultas y sesiones clínicas; el diagnóstico principal y los secundarios están codificados en CIE-10-ES; los procedimientos realizados están codificados en CIE-10-PCS; el tratamiento al alta incluye medicación reconciliada (añadidos, suspendidos, dosis modificadas con motivos), dieta, actividad, cuidados específicos y educación sanitaria; los signos de alarma están enumerados con teléfono de urgencias; el seguimiento está programado (AP, consultas externas por especialidad, pruebas pendientes); la incapacidad temporal está evaluada; los documentos entregados al paciente están listados (copia informe, prescripciones, volantes, justificantes); hay firma del médico responsable con nº colegiado y sello del centro; hay firma de acuse de recibo del paciente o representante legal; hay cláusula RGPD (art. 6.1.c y 9.2.h) y LOPDGDD 3/2018 con conservación 15 años conforme al art. 17 Ley 41/2002.

Preguntas frecuentes

¿Es obligatorio el informe de alta hospitalaria?

Sí. El artículo 15 de la Ley 41/2002 obliga a que todo paciente reciba, tras cada asistencia sanitaria en régimen de hospitalización, un informe clínico de alta con la información asistencial esencial del episodio. La Orden SCO/3122/2006 del Ministerio de Sanidad aprueba el modelo de Informe Clínico de Alta que deben usar los centros hospitalarios públicos y concertados del Sistema Nacional de Salud. La entrega es obligatoria y debe hacerse en el momento del alta o, excepcionalmente, en las 24 horas siguientes. Sin informe de alta el episodio no puede facturarse por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) y la continuidad asistencial con AP se compromete.

¿Qué es la codificación CIE-10-ES y por qué es importante?

CIE-10-ES es la versión española de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión (International Classification of Diseases · ICD-10) de la OMS, adaptada al Sistema Nacional de Salud español desde 2016 (sustituyó a CIE-9-MC). Codifica diagnósticos con códigos alfanuméricos (A00-Z99) y procedimientos (CIE-10-PCS). Es obligatoria para el conjunto mínimo de datos (CMBD) conforme al Real Decreto 1093/2010 y para la facturación hospitalaria por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). El eCIE-Maps del Ministerio de Sanidad es la herramienta oficial de consulta y codificación (eciemaps.mscbs.gob.es).

¿Qué es la reconciliación de la medicación al alta?

Es el proceso sistemático de comparar la medicación que el paciente tomaba antes del ingreso (domiciliaria) con la que se le prescribe al alta, identificando y documentando cambios: medicamentos AÑADIDOS por el ingreso, SUSPENDIDOS (por sustitución, ineficacia, contraindicación, efecto adverso), y con DOSIS MODIFICADAS (con motivo). Es estándar de seguridad del paciente promovido por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y por la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2015-2020. Reduce eventos adversos medicamentosos tras el alta (duplicidades, omisiones, interacciones) que son causa frecuente de reingreso evitable.

¿Debe el informe de alta incluir el consentimiento informado?

El informe de alta debe MENCIONAR los procedimientos realizados que requirieron consentimiento informado, pero NO adjuntar los propios documentos de consentimiento. Los consentimientos informados quedan archivados en la historia clínica del paciente y son consultables conforme al artículo 18 de la Ley 41/2002 sobre derechos de acceso. El informe de alta se refiere a ellos como parte del conjunto asistencial. Si el paciente o su representante lo solicita, tienen derecho a obtener copia de los consentimientos firmados conforme al derecho de acceso.

¿Cuánto tiempo debe conservarse el informe de alta y la historia clínica?

El artículo 17 de la Ley 41/2002 establece que los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. En la práctica la mayoría de CCAA y hospitales establecen plazos más largos: 15-20 años tras la última asistencia para historia clínica adulta; hasta la mayoría de edad + 5 años para pediátrica; permanente para determinadas documentaciones (biopsias oncológicas, consentimientos, informes forenses). El RGPD Art. 5.1.e (principio de limitación del almacenamiento) y la LOPDGDD 3/2018 obligan a no conservar más tiempo del necesario.

¿Funcionan estas plantillas en Google Docs y LibreOffice Writer?

Sí. Sube el .docx a Google Drive y ábrelo con Google Docs; los 13 apartados canónicos se conservan. En LibreOffice Writer también funciona sin problemas. En Microsoft Word 2016 o posterior es donde mejor se respeta el diseño original. En hospitales españoles el informe de alta se genera habitualmente desde la historia clínica electrónica (Diraya en Andalucía, Selene en Madrid, IMDH en Baleares, Osabide en País Vasco, HP-HCIS en múltiples CCAA) con la Orden SCO/3122/2006 cumplida por defecto. Estas plantillas Word son útiles como referencia estructural, para redacción en centros sin HCE completa, o como formato de exportación para pacientes.

Más plantillas relacionadas

• Plantilla historia clínica
• Plantilla informe médico
• Plantilla consentimiento informado
• Plantilla receta médica
• Plantilla plan cuidados enfermería
• Plantilla protocolo clínico
• Plantilla justificante médico